连续性血液净化的护理

1、 制订护理计划
   1 .治疗前评估
  
  在CRT 开始治疗之前仔细全面了解病情及各项检验指标、治疗医嘱、通路情况,以便合理的制订护理计划。
  ( l )一般情况评估:评估患者的神志、生命体征、对治疗的了解及配合程度。
  ( 2 )通路评估:重点评估新置管患者局部的出血情况,对继往置管的患者重点评估通畅性、导管固定的稳妥性以及置管处或导管可能的感染情况。
  ( 3 )治疗处方的了解:CRT 护士应及时了解医嘱内容以便准备合适的设备物资,必要时进行人力调整。根据病情来选择深静脉导管的置人部位和治疗初期血流速度、每小时置换液的人量和滤出液量、电解质的补充、碳酸氢钠的泵入等。尽可能地避免CRT 开始时因血容量短时间内减少导致血压下降,患者因不能耐受而发生其他不良反应,从而影响治疗的顺利进行。
  ( 4 )治疗前访视:CRT 患者多因病情危重而首次接受血液净化治疗,情绪反应可能特别强烈。因此治疗前护士应安排访视时间主动关心安慰患者,及时疏导患者的思想情绪,简单讲解治疗原理、目的,消除患者及家属的疑虑,使其配合治疗。
  
  2 .治疗开始后的注意事项
  
  ( l )按操作程序规范实施治疗。
  ( 2 )对操作中可能出现报警、意外等现象按应急预案处理程序处理。
  ( 3 )注意保证受压部位的有效循环。
  3 .制订在线监测计划
  
  ( l )血液净化机压力监测:CRT 机的压力监测系统能对整个体外循环系统压力进行连续性动态监测。
  ( 2 )血液净化治疗安全性监测
  
  4 .密切观察病情变化
  在CRT 治疗期间应有专人负责,持续心电监护,每15-30 分钟测脉搏、呼吸、血压一次,每4 小时测体温1 次,尤其应注意血压和中心静脉压的变化,密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及末梢循环情况,发现病情变化,及时报告医师并配合抢救监测每小时尿量,准确留取各种检验标本,每日检测肝肾功能、电解质及血气分析
  5 .静脉置管护理
  
  对于CRT 患者来说血管通路可谓“生命线”,建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。CRT 治疗需有充足的血流量,作为体外循环,在血管选择方面多应用股静胭妙颈内静脉留置双腔导管作为血管通路。深静脉留置导管是实施CRT 治疗的根本保证,因此必须制订导管护理计划。
  
  6 .液体管理
  
  ( l )置换液的加温:CRT 治疗时体外循环管路较长,血液温度可能在房间散失;每小时置换液输速度多在2-3L ,补充大量的未经加热的置换液,易致患者体温骤降引起寒战。因此大多数CRT 机均配置有置换液加温装置。在置换液进人血液前一般会被加热到37 - 38 ℃。在使用利用置换液加温的CRT 机进行治疗时,注意同时输人的碱基部分(碳酸氢钠)与基础置换液中钙、镁离子结合形成结晶对管路及滤器的影响,及时地更换被堵塞的管路。
  ( 2 )使用市售基础置换液的注意事项:①使用前用力挤压塑料袋,并仔细检查,如发现有渗漏或药液不澄明者,不得使用。②药液应一次用完,切勿经贮藏后再使用。③开袋加药后的药液袋应在4 小时内用完。
  ( 3 )配制置换基础液的注意事项:①配制过程中严格执行查对制度:配方医嘱、型号、生产日期、包装完整性、液体清澈度及异物、电解质剂型剂量。②严格无菌操作配制过程必须在治疗室进行,所有接口严格消毒,配制好后放置在操作台或治疗车上备用,室内保持清洁、无菌,工作人员进出要更换衣服,戴口罩、帽子,限制非工作人员进出。③配制后的置换液须注明配制日期、时间、加人电解质名称和剂量。④配制后的置换液须在4 小时内使用。
  ( 4 )碱基部分(B 液)的使用注意事项:碱基部分用碳酸氢盐作缓冲剂,将单剂量为250ml 的碳酸氢钠以串联的方式连接,不进行第二次分装配制,以减少液体被致热源污染的可能性。使用时应根据患者的血气结果通过容量泵控制输人速度,将5 %碳酸氢钠用并联的方式与基础置换液同步输人。
  
  7 . CRT 治疗中抗凝方法应用与护理
  
  8 .基础护理
  
  ( l )维持合适体位:由于合适的体位能够保证适当的血流量,因此在CRT 治疗中有可能在相当长的时间内患者会处于被动体位。在此期间,应注意受压部位的保护。
  ( 2 )协助气道管理:由于患者病情危重,治疗时间长,生活基本不能自理,故应加强口腔护理,保持呼吸道通畅,及时排除痰液,通过湿化、雾化、叩背、吸痰等手段清理呼吸道,以预防肺部感染。
  
  9 .消毒隔离措施的实施
  
  CRT 治疗的血管通路建立以及通路的使用,血液的体外循环本身可成为细菌的感染源,管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵人的部位,大量置换液的配置,治疗的开始与结束、置换液袋的不断更换,CRT 机的使用都可能导致污染,因此严格的消毒隔离措施的实施是必需的。
  2、连续性血液净化治疗的并发症及护理
  
  随着连续性血液净化技术(CRT)的日趋成熟,临床应用范围也在不断扩大,但由于连续性血液净化是一种侵人性的治疗,治疗对象以危急重症患者为主,且治疗的时间较长,需要持续的抗凝处理以保证体外循环的通畅性,在临床实践中不可避免会出现出血、感染、体外循环凝血、血栓形成等一系列并发症,因此连续性血液净化专业护士必须严密观察,预防并积极参与并发症的处理。
  
  一、出血
  
  出血为连续性血液净化常见的并发症,包括留置静脉导管相关的出血和使用抗凝剂引起的出血。临床表现为置管处的伤口渗血、全身皮肤及勃膜的痕点、痕斑形成、消化道等部位的出血等。
  (一)常见原因
  1 .与患者的凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍及药物影响有关。
  2 .应用Seldinger 技术置管后局部伤口的出血或治疗过程中血液自血管插管处渗出。置管意外出现的动、静脉穿孔,可出现严重出血,临床非常少见。
  3 .对抗凝剂反应的个体差异化是导致连续性血液净化治疗中出血的主要因素,表现为全身多部位的出血或血小板减少。
  (二)护理
  1 . CAVH 治疗结束后拔除动脉导管时必须小心持续按压,以防出血;如果出血持续,需尽早手术。若为中心静脉留置双腔静脉导管出现穿刺部位渗血,嘱患者尽量减少局部活动,卧床休息,局部加压、冷敷。
  2 .在进行血液净化治疗前应对患者的凝血功 能、出血倾向等进行全面评估,以选择合适的抗凝方法。在连续性血液净化治疗过程中,抗凝剂量应能立即达到最大的体外抗凝作用,而对循环系统无作用或作用较小。肝素由于其全身抗凝作用,致使高危出血患者在治疗过程中出血并发症的发生率高达10 %一30 %。因此低分子量肝素、局部拘椽酸抗凝更厂‘泛地应用于高危出血患者的连续性血液净化治疗中。
  3 .治疗开始后要重点观察原有的出血情况,同时注意口腔、鼻腔、胃肠道等部位有无新的出血,严密监测患者的凝血酶原时间等指标。发现问题,及时正确处理。
  
  二、体外循环凝血
  
  连续性血液净化在控制容量平衡、清除溶质及炎症介质、维持酸碱电解质等内环境稳定状态方面的优势在于其连续性。而保证治疗连续进行的关键是血液循环回路及滤器的畅通无阻。在治疗过程中,因为各种原因可能导致体外循环凝血,不仅会使治疗中止,达不到连续性的治疗目的,还可能导致血栓的发生。体外循环凝血常见于血管通路、血滤器及静脉壶不同程度的凝血。
  (一)常见原因
  1 .血管通路不畅  
  2 .循环血容量不足  
  3 .未及时处理报警  
  4 .机体处于高凝状态导致血液流速缓慢。
  (二)护理
  1 .血管通路的护理  
  2 .维持稳定的血压  
  3 .及时处理报警  
  4 .合理设置血泵速度,准确监测循环压力。
  5 .严密观察  
  6 .及时更换凝血的滤器及管路,减少凝血导致的对患者的损害。
 
 三、血栓
  
  血栓的形成与静脉导管及CRT 治疗有关。CAVH 时,动脉局部血栓的发生较为常见,特别是在动脉硬化者其发生率更高。但现在临床CAVH 治疗方式应用较少。在CVVH 时,静脉局部亦可出现血栓,并有可能扩展至腔静脉。
  (一)常见原因
  1 . CVVH 治疗时管路及滤器有凝血发生,仍继续治疗。
  2 .患者高凝状态。
  3 .抗凝剂用量不足。
  (二)预防及护理
  1 .常规监测血管灌注情况(多普勒超声),持续监测体外循环中静脉压力,有助于早期发现血栓并发症。
  2 .若有管路或滤器凝血发生,勿强行继续治疗,及时更换管路及滤器。
  3 .治疗过程中严密监控抗凝效果,及时调整抗凝剂用量或改变抗凝方式。
  4 .对高凝患者,应定期检查血细胞比容,必要时予以适当的抗凝治疗。
  
  四、感染
  
  连续性血液净化的感染以导管相关性感染较为常见,临床表现为出口处局部发红、变硬、化脓,如不及时控制可导致败血症危及患者生命。因为操作污染、置换液及透析液或者管路及滤器的污染造成的污染很少见。
  (一)常见原因
  1 .体外循环可成为细菌感染源,管道连接、取样处和管道外露部分成为细菌侵入的部位。一旦细菌侵人,导致体内内毒素水平升高,患者即可发生脓毒症。
  2 .与导管留置时间、无菌技术操作不严自身抵抗力降低等有关。
  (二)预防及护理
  1 .导管相关性感染的护理
  ( l )预防感染的预防护理:每天或隔日1 次局部换药,密闭性敷料在清洁的基础上可使用l 周。一旦敷料潮湿或被污染必须立即更换,同时在使用导管的过程中,医务人员要严格无菌操作,并教育患者注意局部卫生。在CRT 治疗时开放导管后应予以一定保护,结束治疗时应尽快封管避免开放的导管长时间暴露于空气中,并使用一次性肝素帽。避免不必要的开放导管,包括采血、肠外营养、反复静脉注射等。
  ( 2 )一旦怀疑导管感染,应停止使用导管,并进行血液和(或)分泌物病原学培养。若培养结果阳性,推荐在选择敏感抗生素治疗的同时,尽快拔除导管。
  ( 3 )应严密监测如发现患者有发冷、高热、寒战,未查出其他部位的感染灶时,就要高度怀疑导管相关感染。拔除导管后行血培养检查,合理使用抗生素。
  2 .行体外循环时需高度谨慎,避免管路或滤器的脱落、破裂导致的可能污染,减少治疗期间各种原因导致的管路以及滤器更换。
  3 .严格无菌操作,配置置换液及更换液体过程中要注意进、出液管口的消毒、保护,避免造成污染
  
  五、低血压
  
  低血压是连续性血液净化常见的并发症。在连续性血液净化治疗过程中,每分钟有200 -400ml 血液由患者体内引出进入体外循环,随着超滤的不断进行,容易导致患者血压下降,甚至出现重要器官灌注不足或低血容量性休克。
  (一)常见原因
  1 .超滤时间较早或速度过快。
  2 .目标干体重设置太低。
  3 .置换液的钠水平太低。
  4 .与心脏因素有关如心脏本身病变致心脏储备能力下降,心输出量减少。
  (二)护理
  连续性血液净化治疗前的评估重点之一是患者的血压状况。治疗期间的重点应观察超滤量与血压变化的关系。血压降低应适当减慢超滤的速度,血压下降较快应暂停超滤。如果效果不好,患者取平卧位,吸氧,必要时静脉补充生理盐水、高渗糖、代血浆或白蛋白全血等。
  
  六、水平衡障碍
  
  在连续性血液净化治疗的过程中发生的容量负荷增多或减少,或表现为不容易纠正的容量负荷问题。如治疗过程中患者出现血压升高、肺水肿或心力衰竭甚至低血压。
  (一)常见原因
  1 .低估了体内容量,制订的净超滤过低,导致容量负荷过多。
  2 .液体清除的速度超过了机体调动组织间隙以及细胞外液移至血管内的速度,导致血压下降。
  (二)预防和护理
  关键要准确评估患者临床情况及危重程度,严密监测液体进出量。连续性血液净化治疗时应加强液体的管理,建立血液净化专用观察记录单,准确计算每小时出入量,第1 小时给予零平衡,以后根据上1 小时的平衡决定该小时的出入量,将平衡控制在预定的范围内,以免短时间内过正过负,而致病情波动。
  现代化设备一般有液体平衡系统,可精确调控容量负荷,此并发症的发生率正在逐渐降低。
  
  七、生物相容性和过敏反应
  
  八、营养物质流失
  (一)常见原因
  1 .无糖置换液。
  2 .出现肾衰竭的糖尿病患者肾脏灭活胰岛素功能下降。
  3 .连续性血液净化治疗时会使胰岛素受体活性增强、提高外周组织对胰岛素的敏感性。
  4 . ACEI 类药物可增强组织对胰岛素及口服降糖药的反应性。
  (二)预防及处理
  1 .根据血糖监测结果,调整置换液中葡萄糖和胰岛素的用量。
  2 .伴有肾衰竭的糖尿病患者主张日间的饮食与胰岛素使用分配合理化,在胰岛素保证情况下,可适当增加 碳水化合物摄入量,保证足够热量。
  3 .在透析时停用胰岛素,监测血糖,密切观察病情变化,发生心悸、出冷汗等低血糖时,及时遵医嘱处理,还可嘱患者进食以补充血糖。
  4 .经常监测超滤液和血液中的一些电解质、营养素及药物浓度,及时在置换液中加以补充,同时加强营养支持。
  
  九、低温
  
  患者在行连续性血液净化治疗时体温下降,甚至出现寒战、肌肉痉挛等,影响治疗效果。
  (一)常见原因
  1 .连续性血液净化治疗中,使用低温(< 35 ℃)置换液或置换液量大时,可使患者热能丢失较多,体温较低。
  2 .连续性血液净化治疗大都24 小时连续进行,每天进出机体的液体容量可高达几十升,同时大量体内血液引起体外循环致热量散发,常引起患者体温过低。
  3 .其他,如天气寒冷,室温低,病情的影响等。
  (二)预防及护理
  1 .将行连续性血液净化的患者放置在具有良好的室温调节设施的病房,严密监测体温变化及体温下降的幅度,观察末梢循环温度,患者有无畏寒、寒战,注意给患者加盖棉被保暖。
  2 .准确记录24 小时出入量及超滤量,警惕因有效循环血量不足或末梢灌注差致体温过低。
  3 .现在新型的CRRT 机都配备有置换液加温系统,可将温度设置高于体温,避免超滤时大量置换液交换致体温下降。但低温状态能减少机体氧耗量,提高心血管功能的稳定性,对于某些高热和心血管状态不稳定的患者是有利的。低温可提高末梢循环张力,维持有效血容量,稳定血压;因此,上述情况可选择不加温。
  随着连续性血液净化在临床的广泛开展,目前已成为急危重症患者救治过程中的重要手段。严密监测、加强护理、精确制订治疗方案有助于预防大多数潜在危险及并发症。

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